Директору СПб ГКУ 
«Городской мониторинговый центр»
Р.А. Борисенко
От фамилия имя отчество (при наличии)

Почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ и индекс (полностью)

Дополнительная контактная информация» 
(указывается по желанию заявителя)

Заявление 

Прошу предоставить выписку моих обращений по номеру «004» с                тел. _________________ за ___.___.20__г. (за период с __.__.20__г. 
по __.__.20__г.). 
Выписка необходима для _____________________________________.

Дата										       Подпись/ФИО